Warum „Traumatherapie“?

Es ist schon seit über 100 Jahren bekannt, dass schwer traumatisierte Menschen nicht nur körperlich, sondern auch seelisch behandlungsbedürftig sind. Dieses Wissen hat jedoch erst in den letzten zwei Jahrzehnten zu dem Bemühen geführt, auch hinreichende Behandlungsmöglichkeiten zu entwickeln. Im folgenden werden einige grundsätzliche Überlegungen dargestellt, die für die Behandlung schwerer seelischer posttraumatischer Störungen, wie sie bei refugio praktiziert wird, von Bedeutung sind.
Wenn Menschen zu refugio kommen und nach Hilfe suchen, besteht die Hilfe zunächst oft darin, dass es überhaupt einen Ansprechpartner gibt, jemanden, der sich die Nöte zu Herzen nimmt, und um eventuelle Unterstützungmöglichkeiten weiß. Manchmal geht es „nur“ um Einfühlungsvermögen, Zuhören, und Kenntnisse in Hinblick auf die rechtlichen, sozialen und finanziellen Bedingungen. In anderen Fällen, bei schwersten seelischen Verletzungen als Folgen von Krieg, Gefangenschaft, Flucht und Folterung geht es um mehr. Bei solchen Lebenserfahrungen ist es deutlich, dass eine psychosoziale Betreuung allein nicht ausreicht, sondern eine Behandlung (im ärztlichen wie psychotherapeutischen Sinne) notwendig ist.
Eine solche Behandlung ist leider auch bei uns schwer zu bekommen. Es fängt schon damit an, dass die Betroffenen kaum eine Möglichkeit haben, sich sprachlich zu verständigen; wenn sie zu einem Arzt gehen, steht selten ein Dolmetscher zur Verfügung. Außerdem sind viele Ärzte nicht imstande, die geschilderten Beschwerden (die sich häufig zunächst körperlich äußern, als Kopfschmerzen, Gliederschmerzen, Bauchschmerzen oder andere, unspezifische Symptome) in Verbindung zu bringen mit einer eventuellen posttraumatischen Erkrankung. Der weitere Weg führt dann, wenn überhaupt, oft zu einem Psychiater, der aber meist auch nicht über einen Dolmetscher verfügt, und insofern nicht imstande ist, die Entstehungsbedingungen der geklagten Beschwerden zu verstehen. Meist kommen dann Diagnosen im Sinne von „Depression“ oder „chronischem Kopfschmerz“ zustande.
Erst wenn es aufgrund günstiger Umstände dann zu einem Gespräch mit einem psychotraumatologisch erfahrenen Arzt oder Psychotherapeuten, unter Mitwirkung eines vertrauenswürdigen Dolmetschers, kommt, kann Klarheit über die Geschichte entstehen. Wenn dies gelingt, entsteht sehr bald auch die Frage nach einer angemessenen Therapie.

Voraussetzungen einer angemessenen Behandlung
Allen wie auch immer gearteten Kontakten und Therapieversuchen gemeinsam ist die Notwendigkeit bestimmter Rahmenbedingungen, um die Stabilisierung des seelischen Zustandes des Betroffenen und die Sicherung einer ausreichenden Behandlungssituation zu ermöglichen. Hierzu ist selten ein einzelner Mensch, ob Behandler oder Sozialbetreuer, alleine imstande. Es erfordert immer mehrere Menschen, um die Schwierigkeiten der Situation eines schwer traumatisierten Patienten auch nur annähernd zu bewältigen. Dabei steht im Vordergrund immer der uralte Grundsatz der Heilberufe, das „Nil nocere“, d.h., das oberste Gebot des Handelns besteht darin, dass unsere Interventionen nicht schaden dürfen. Das ist oft gar nicht einfach, und ungewollt kann manche gutgemeinte Handlung den Leidenden arg in Bedrängnis bringen oder gar „retraumatisieren“. Dies hat viele Gründe, unter anderem auch, dass unser gesellschaftlicher Konsens darauf zielt, möglichst schnell und mit möglichst geringem Aufwand Veränderungen zu erreichen. Ein anderer Grund ist aber auch, dass der Hilfewunsch oft so dringend ist, dass genaues Nachdenken keinen Platz mehr zu haben scheint. Dieses Nachdenken erfordert nicht nur die Berücksichtigung der äußeren Umstände (soziale Situation, rechtliche Situation) des Betroffenen, sondern auch eine beginnende Erforschung seiner inneren Welt.

Erste Schritte zur Therapie
Natürlich ist der erste Schritt zum Kennenlernen der inneren Welt des Patienten die Herstellung eines minimalen Vertrauensverhältnisses, einer Situation, in der er anfangen kann, zu sprechen, ohne ständig von Forderungen oder Erwartungen behindert zu werden. Ideal wäre es natürlich, eine angstfreie Situation herstellen zu können, aber dies ist aufgrund der Vorerfahrungen in der Regel unmöglich. Immer wird der Patient die Angst vor Verhör, Missbrauch, Verletzung und Fehldeutung mitbringen, und dementsprechend reagieren. Die Erfahrung einer Extremtraumatisierung bedingt eben, dass das Vertrauen in andere zutiefst zerstört ist, und jede Zuwendung als trügerisch erlebt wird. Sobald der Behandler dieses Urmisstrauen als Angriff auf sich selbst erlebt, ist die Behandlung schon gescheitert.

Der nächste Schritt – die Wahrnehmung der Spaltung
Jede schwere Traumatisierung führt dazu, dass der Betroffene seelisch auf ein sehr frühes Organisationsniveau zurückkehrt, in dem als Abwehr unerträglicher Bewusstseinsinhalte die Abspaltung des Bedrohlichen statt findet. Das heißt, es gibt keine zusammenhängende Wirklichkeit mehr, sondern es gibt verschiedene, untereinander nicht vereinbare Wirklichkeitsbruchstücke, die getrennt bleiben müssen, um eine Überflutung des seelischen Erlebens mit zerstörerischen Affekten zu verhindern. Dies ist eine Verarbeitungsweise, die wir sowohl aus der frühen Kindheit als auch aus dem Erleben psychotischer Patienten kennen und als Spaltungsabwehr bezeichnen. Sie ist in lebensbedrohlichen Situationen unabdingbar, um wenigstens ein Minimum an psychischen Funktionen aufrecht zu erhalten. Dieser Zustand des Zurückgreifens auf ein sehr frühes entwicklungsgeschichtliches Funktionsniveau muss in jedem Falle respektiert werden. Daraus ergeben sich viele Konsequenzen, die für den Umgang mit solchen Traumatisierungen von Bedeutung sind. Zum einen erleben wir etwas, was im normalen Erwachsenenalltag als „verrückt“ gelten könnte, d.h. der abrupte und unverständlich erscheinende Wechsel zwischen verschiedenen Bewusstseinszuständen, wobei in dem einen Bewusstseinszustand Dinge wahrnehmbar sind, die in dem anderen sofort wieder verschwunden erscheinen. Es ist, als lebten diese Menschen in verschiedenen Welten, und genau das trifft innerlich tatsächlich zu. Sie können in einem Moment freundlich mit ihrem Gegenüber reden, und im nächsten Moment sind sie versteinert in einer Welt von Grauen. Der „normale“ Erwachsene könnte nun sagen, ich kann mich ja hin und her bewegen zwischen diesen Welten; ich kann einmal das Grauenhafte sehen und dann wieder das Gute, was mich vielleicht im Moment umgibt. Dies trifft aber für die betroffenen Menschen nicht zu. Sie können nicht wechseln. Sie sind in ihrem jeweiligen Bewusstseinszustand so fixiert, dass alles andere keine Bedeutung hat. Besonders krass macht sich das in den Zuständen von „Flashbacks“ (sich aufdrängenden Erinnerungsbildern, gegen die es keine Abwehr gibt, und die den Charakter unmittelbarer Wirklichkeit haben) bemerkbar, es gilt aber auch für überwältigende Alpträume und durch zufällige Auslöser bedingte Angstphantasien.
Die Spaltungsabwehr bedeutet jedoch auch, das betreuende Personen unter Umständen in einem Moment „gut“ sein können, im nächsten Moment aber zu Verfolgern werden, in denen die Bilder des früher Erlebten wieder auftauchen. Auch dies hat seinen Ursprung und Spiegel in der frühkindlichen Entwicklung, in der, bei einer noch nicht entwickelten Wirklichkeitskonstanz des Kindes, die Mutter oder der Vater einmal absolut gut und im nächsten Moment absolut böse sein können. Die spätere Entwicklung, in der das Kind die „böse Mutter“ und die „gute Mutter“ zu einem Gesamtbild zusammen setzen kann, ist bei den schwer traumatisierten Menschen wieder zerstört worden. Dies ist in umso höherem Maße von Bedeutung, als es sich ja oft um Menschen handelt, in deren Vorgeschichte sich bereits viele Beschädigungen der Entwicklung finden.

Was bedeutet das für die Behandlung?
Ich kann als therapeutische Handelnder nicht davon ausgehen, dass ich für den kranken Menschen durchgängig ein „gutes Gegenüber“ bin. Ich muss bei jeder neuen Begegnung damit rechnen, dass ich zum Feind oder Verfolger werde. Es können Kleinigkeiten sein, Handbewegungen, vielleicht ein Geruch, vielleicht eine beiläufig gemachte Äußerung, die in meinem Gegenüber die ursprüngliche Angst wieder auslösen. Nun kann ich ja nicht von vornherein wissen, welche meiner spontanen Handlungen oder Äußerungen für mein Gegenüber zur Bedrohung werden. Auch bei bestem Willen hätte ich gar keine Möglichkeit, all dies vorauszusehen. Ich bin daher darauf angewiesen, in steter Beobachtung zu bemerken, welche emotionale Reaktion mir entgegen kommt. Dabei ist dies bei traumatisierten Menschen meist keine offene Reaktion; vielmehr muss ich darauf achten, wo ich Erstarrung wahrnehme, wo Flucht, wo eine beflissene, angepasste Abwehr. Eine der häufigsten Varianten davon ist die Versicherung, „Sie sind ja so hilfreich“, oder „Sie sind ja so gut zu mir“. Derartige Beteuerungen dienen meistens der Verdeckung der gegenteiligen unbewussten Wahrnehmung. Dies wird umso schwieriger dadurch, dass natürlich jeder Mensch sich darüber freut, wenn ihm versichert wird, er sei hilfreich. Natürlich schließt die Versicherung „Du bist ein guter Vater“ oder „eine gute Mutter“ auch mit ein, dass das Kind bzw. der verletzte Mensch sich weitere Hilfe erhofft, und das Gegenüber versöhnlich stimmen will, auch dann, wenn in Wirklichkeit eine große Angst die Beziehung beherrscht. Auf Seiten des Traumatisierten besteht die Angst darin, erneut verletzt zu werden, erneute Grenzüberschreitungen zu erleben, und wiederum wehrlos zu sein. Auf Seiten des zur Hilfe motivierten Menschen besteht die Angst darin, nicht zu genügen, die Schrecklichkeit des Geschehenen nicht aushalten zu können, und in seiner Hilfsbereitschaft nicht anerkannt zu werden. Ein besonders heikler Punkt ist auch die Faszination durch das Grauenhafte, die zwar zur Alltagserfahrung gehört, aber im Zusammenhang mit der Behandlung traumatisierter Menschen von den Hilfspersonen unbedingt abgewehrt werden muss, da der Gedanke an eigene sadistische Lust das Selbstbild des Helfers unter Umständen schwer beschädigen könnte. Das heißt, dass die Erfahrung von Extremtraumatisierungen auch bei den Helfenden zu einer Spaltungsabwehr zu führen droht. Besonders deutlich wird dies bei Kurzzeitverfahren, wenn die Behandelnden erhoffen und erwarten, dass die Folgen der schweren Verletzungen der psychischen Funktionsfähigkeit in wenigen Stunden repariert werden könnten. Dies verstärkt die Spaltungsabwehr, da die Betroffenen die unverarbeiteten Erinnerungsinhalte weiter verbergen müssen.
Eine weitere Folge der vorherrschenden Spaltungsabwehr sind die häufigen Konflikte, die sich zwischen verschiedenen Betreuungspersonen ergeben, in dem Sinne, dass einmal die eine, dann wieder die andere zur guten Figur wird, während die jeweils andere abgewertet oder gar bekämpft wird. Dies führt dann zu Prozessen, in denen es zu Vorwürfen unter den Betreuenden kommt, und jeder sich selbst als „gut“ wahrnehmen möchte, die Abwertung des jeweils anderen aber akzeptiert. Gefördert werden diese Prozesse natürlich durch tatsächlich verletzende Eingriffe von Behörden oder anderen Mitbeteiligten, in denen auch inhaltlich eine erneute Verletzung (Retraumatisierung) bestehen kann.

Konsequenzen für das therapeutische Vorgehen
Das therapeutische Handeln mit extrem traumatisierten Menschen erfordert daher ein hohes Maß an Abstinenz, was hier natürlich nicht eine klassisch analytische Haltung, die mit Schweigen und Entzug von emotionalem Kontakt oft assoziiert wird, meint, sondern den Abstand von eigenem Wollen, Begehren und Fordern bedeutet. Da der Wille der betroffenen Menschen zerstört ist, darf kein fremder Wille an dessen Stelle treten (außer in absoluten Notsituationen), sondern es muss Raum geschaffen werden dafür, das ein eigener Wille erneut entstehen kann.

Therapeutische Orientierung
Neben den bekannten Grundsätzen der Stabilisierung und des Aufbaus einer tragfähigen, im Rahmen der eingeschränkten Möglichkeiten vertrauensvollen Beziehung steht im Aufgabenbereich der psychodynamischen traumaadaptierten Psychotherapie im Vordergrund, die Spaltungsabwehr dadurch zu überwinden, dass reifere, „erwachsenere“ Abwehrmechanismen (wie z.B. Idealisierung oder Rationalisierung) wiederbelebt werden, um das katastrophale traumatische Geschehen, das der Spaltungsabwehr unterliegt, auf neue Weise bearbeiten zu können. Dies ist jedoch ein Prozess, der lange Zeit beansprucht. Obwohl die z.Zt. viel diskutierten und teilweise auch idealisierten Kurzzeitverfahren letztendlich ebenfalls auf der Idee beruhen, Spaltungen zu überwinden (dies entspricht sowohl den früheren hypnotischen Ansätzen, wie auch den modernen Ansätzen der EMDR, mit denen wohl letztlich ebenfalls eine Aufhebung der Spaltung zwischen verschiedenen Erfahrungsbereichen erreicht werden soll, obwohl dies theoretisch noch nicht aufgearbeitet ist).
In den Behandlungsstunden mit Traumapatienten geht es immer wieder darum, von einem alltäglichen, normalen Empfindungsniveau sich zu dem erschreckenden verletzten Bereich zu bewegen, um dann gegen Ende der therapeutischen Sitzung wieder zu einem normalen Erregungsniveau zurückkehren zu können. Dies ist oft ungemein schwierig, und erfordert höchste Aufmerksamkeit. Diese Aufmerksamkeit richtet sich aber zuallererst, und auch zuallerletzt, auf die affektiven Bewegungen, die sich während der Therapiezeit zeigen. Es geht also nicht um die kognitiven Inhalte, sondern um die Bewältigung der traumagebundenen Affekte.
Diese jetzt sehr theoretisch anmutende Darstellung ließe sich durch viele Details aus Behandlungsstunden untermauern. Letztlich geht es in der Behandlung von schwer traumatisierten Patienten darum, deren Ich-Funktionen, Selbstwahrnehmungsfähigkeit und Emotionalität wieder bewusst erlebar werden zu lassen, die von den Mißhandlern absichtlich zerstört worden waren.
Ein gebrochenes Bein oder eine verletzte Augenbraue sind Dinge, die jeder sehen und begreifen kann. Äußere Narben nach Folterungen sind sichtbar, und werden daher auch von klugen Folterern vermieden. Genau wie die Mehrheit der Menschen denken sie, dass das, was nicht sichtbar, begreifbar ist, auch nicht wirklich ist. Psychiatrisch, psychotherapeutisch und psychotraumatologisch erfahrene Menschen wissen aber, dass gerade die nicht sichtbaren Veränderungen neuronaler Verarbeitungswege über bleibendes Elend oder erträgliche Lebensmöglichkeit misshandelter und missbrauchter Menschen entscheiden.

Dr. med. Thomas Soeder
FA für Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalytiker
Ulmenweg 4
72119 Ammerbuch
T: 07073-1230


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